本人姓名

性　别

民　族

贴　照　片

（有配偶者贴双人照片，无配偶者贴单人照片）

出生年月

身份证号

常住户口（住址）

工作单位

配偶姓名

民　族

工作单位

出生年月

身份证号

结婚时间

生

育

情

况

孩次

子女姓名

性别

出生年月

计生政策法规执行情况（奖励）

计生政策法规执行情况（处罚）

节育措施情况

　　　　年　　　月　　　日在　　　　　　采取　　　　　节育措施

外出详细地址

邮　编

村（居）委会意见

乡镇（街道办事处）审批意见

负责人：　　　　 （公章）

经办人：　　　　　　　　负责人：　　　　　　（公章）

流动人员证号

经办人

有效期

　　　　　　至　　　　　　止

, 发证时间

　　　年　　月　　日