2022年安化县医疗保障工作要点

2022年是省政府将医疗保障工作单独列为真抓实干督查激励的第一年，根据《2022年益阳市医疗保障工作要点》（益医保发〔2022〕2号）文件精神，全县医疗保障工作的总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府、县委县政府决策部署，按照省、市医疗保障工作要求，坚持稳字当头、稳中求进工作总基调，以有效防范和化解医保系统性风险为重点，落实改革举措，强化基金监管，夯实发展基础，狠抓行风建设，努力打造“治理能力提升年”，全面提升经办质效，力争在全省真抓实干督查激励中干在实处，走在前列，以优异成绩迎接党的二十大召开。

一、落实改革举措

1.落实医疗保障待遇清单制度。全面落实市医疗保障待遇清单制度，推动实现全市医保政策纵向统一、权责清晰、保障适度、待遇横向均衡，妥善衔接、平稳过渡超出清单的存量政策，确保医疗保障制度可持续发展。

2.深化医保支付方式改革。按照支付方式改革三年行动计划，持续深入推进支付方式改革，将全县定点医疗机构纳入试点范围，认真落实市DIP医疗服务协议，有效促进医疗机构内部精细化管理和绩效改革，通过支付方式改革，提升医保基金监管和使用效率。

3.推动职工医保门诊共济。落实益阳市职工医保门诊保障制度，妥善推进职工门诊统筹改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，补齐门诊保障短板，推动普通门诊统筹和慢特病门诊保障与住院治疗有机结合，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

4.巩固医保与乡村振兴有效衔接。做好因病返贫致贫风险监测，健全防范和化解因病返贫致贫长效机制，落实《益阳市医疗救助实施细则》，推进基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障“一站式”结算，简化工作流程，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，推动多层次医疗保障体系健康发展。持续巩固拓展“两病”门诊用药保障机制，强化“两病”人群管理，保障参保群众健康权益。

5.持续推进医药耗材带量采购。常态化实施药品、医用耗材集中带量采购，探索优化配送管理，落实结余留用机制，实施医药价格和招采信用评价机制，确保集中带量采购落地见效。

6.完善医疗服务价格管理。完善医疗服务价格动态调整机制，落实全省医疗服务价格项目规范和立项指南，配合支持新技术新项目进入临床，加强医疗服务价格监测。

二、强化基金监管

7.持续打击欺诈骗保。按照省、市统一部署，做好医保基金集中整治“后半篇文章”，持续开展集中整治“回头看”，继续推进医保基金飞行检查，重拳打击欺诈骗保行为，实现问题清零，积极探索异地就医协同监管。

8.强化经办内控管理。梳理医保经办内部管理和职权运行风险点，建立全县统一的流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，抓牢医保系统内部风险防控。建立对经办机构业务审批的全流程监督体系。

9.规范医药机构协议管理。强化“双随机、一公开”工作机制，加强定点医药机构日常监督，促进行业自律，引导全县定点医药机构切实履行医保管理工作的主体责任，增强守法履约意识，严格执行医保法律法规。提高医保定点医药机构的协议管理工作，通过集中整治和飞行检查发现问题的整改，找准症结、举一反三，完善并统一全县医药机构的管理协议版本，规范定点医药机构服务行为，落实市局医保医师的积分管理和医保信用管理制度，确保医疗保险基金安全、合理、高效使用。

10. 提升医保稽核能力。常态化对定点医药机构开展日常稽核、专项检查、联合稽查，强化对定点医药机构的日常监督管理。加强稽核人员的业务培训，规范行政处罚行为，提升行政执法水平，切实维护医保基金安全。

11.建立智能监管体系。加快推进智能监管，以新技术应用提高医保基金监管智能化水平，建立健全智能监管体系，充分运用云计算、互联网、大数据、人脸识别等技术手段，形成网络化、全景式的监管体系，扩大智能监控系统应用范围和场景，加强对定点医药机构的行为引导和审核。规范举报线索办理与举报奖励机制，持续加大警示教育力度，建立长效机制。

三、夯实发展基础

12.推进全民参保。支持灵活就业人员参保，促进劳动力合理有序流动，做好医保信息平台优化应用，强化医保税务部门对接，实现信息互通、资源共享，确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保，确保全县整体参保率稳定在95%以上。

13．持续提升基金财务管理水平。加强基金预决算管理，提高预决算编制水平，强化基金运行分析，提高统计数据治理和工作水平，加强医保转移支付资金绩效管理。

14.全面加强法治医保队伍建设。着力提升法治队伍和执法队伍专业素养。加强规范性文件制发、合同签订、议题审查、法律顾问服务等日常法治工作，提升依法行政水平。

15．完善医保信息平台建设。梳理信息平台问题清单，及时有效解决系统问题，为实现积压报销件清零提供支持。围绕医保工作发展，提供有力的信息化技术支撑。落实市级统筹、数据共享等信息化建设项目落地应用，提升医保决策的科学性、基金监管的靶向性、医保服务的便捷性。

16.提高经办服务质效。按照省定“真抓实干”督查激励考核要求，优化医保领域便民服务，落实“跨省通办”服务，推动更多事项“一网通办”“全市通办”，实现市内住院和门诊、购药无门槛直接结算。推进医保经办管理服务体系建设，落实建全市、县、乡、村四级经办服务体系。依托医保基层服务平台和各定点医药机构、金融保险机构建立全覆盖的经办服务网络。提升医保规范化管理水平，落实全市统一的经办服务事项清单、操作规范、内控流程等，将“雪亮医保”实时监控系统从医疗机构延伸至所有经办窗口。强化考核管理办法，全面开展经办质效“比比看”活动，争创服务明星。

四、狠抓行风建设

17．加强医保党风廉政建设。坚持全面从严治党，充分运用好执纪监督“第一形态”，加强对全局干部职工的重要岗位、关键环节的常态化监督和跟踪管理，强化监督执纪问责，坚决把纪律和规矩摆在业务工作之前。加大医保系统违纪违法典型案例警示教育，加强经办服务、基金结算、招标采购、基金监管、信息化建设等重点领域重点环节的廉政风险防控。

18.巩固拓展“我为群众办实事”实践活动。将人大、政协的建议提案办理工作作为检验工作成效、回应人民期盼、促进医保事业的有力举措。聚焦群众急难愁盼，开展“我为医保献良策”活动，建立医保问题清单、群众需求清单、问题解决清单，不断巩固拓展党史学习教育“我为群众办实事”成果，持续为群众解决医保“难”的问题。

19.持续推进作风建设。坚持“三严三实”，聘请医保行风监督员，推动医保法治建设，坚决反对不担当、不作为、乱作为，全方位改善服务态度，提升服务效能，严格执行中央八项规定精神，力戒形式主义、官僚主义，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革。落实首问责任制，将做好县长热线、群众来信来访工作作为转变工作作风的着力点，促进工作效能全面提升。

20.加强意识形态建设。进一步强化党的意识形态工作，深入推进“政治机关、模范机关”建设，争创市级文明单位。全面加强宣传阵地建设，紧紧围绕中心工作，向群众宣传医保政策，构建多层次、全方位、高水平宣传格局。同时，要时刻绷紧保密安全弦，加强医保相关数据和涉密文件的管理，筑牢国家安全人民防线。